Fremtidens primærhelsetjeneste

Stortingsmelding 26: (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, gir en god beskrivelse av noen av de utfordringer som helse- og omsorgstjenestene vil møte i nær fremtid. Primærhelsetjenesten består imidlertid ikke bare av helsetjenester, slik innholdet i meldingen preges av. Sosiale tjenester, samfunns- og deltakelsesperspektivet er lite fremhevet. NHF mener at disse også må gis en sentral plass.
07. oktober 2015

Til Helse- og omsorgskomiteen
Innspill til behandling av Meld. St. 26 (2014 – 2015): 
Fremtidens primærhelsetjenester – nærhet og helhet

NHFs ideologiske utgangspunkt

Norges Handikapforbund (NHF) er en partipolitisk og religiøst uavhengig interesseorganisasjon som arbeider for likestilling og full deltakelse for personer med funksjonsnedsettelse.

Et samfunn for alle er et samfunn uten menneskeskapte barrierer. NHF ser all fysisk utestenging og sosial isolasjon av funksjonshemmede som diskriminering.

Funksjonshemmedes krav om likestilling dreier seg om grunnleggende menneskerettigheter. Samfunnet må gi alle borgere muligheter til likeverd og deltakelse på alle områder.

Norge har ratifisert FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). NHF deler FN-konvensjonens målsetting fullt ut: å sikre personer med nedsatt funksjonsevne like muligheter til å realisere sine menneskerettigheter og fjerne barrierer som hindrer deltakelse i samfunnet.

Konvensjonen forplikter: norsk lov og praksis må samstemme med konvensjonen. NHF mener at det ikke mangler visjoner eller målsettinger om likestilling for personer med funksjonsnedsettelse. Målene er det tverrpolitisk enighet om. Utfordringen knyttet til likestilling av personer med funksjonsnedsettelser er at gode målsettinger ofte forsvinner når det kommer til gjennomføring. CRPD må gjøre en forskjell.

Arne.lein@nhf.no Tlf.: 90 79 65 98, forbundsleder
Gladys.sanchez@nhf.no, Tlf.: 24 10 24 69 rådgiver

Generelle kommentarer

Meldingen gir en god beskrivelse av noen av de utfordringer som helse- og omsorgstjenestene vil møte i nær fremtid. Det gjelder for eksempel økning i kroniske sykdommer, alder og livsstilsykdommer. Dette vil kreve økte ressurser og økt kompetanse på ulike fagområder.
Det er også positivt at stortingsmelding nr. 26 tar utgangspunkt i brukernes innspill og har fokus på bl.a. den enkeltes ressurser og det å mestre daglige gjøremål. I denne sammenhengen støtter NHF forslaget om å vurdere direkte kontakt med fysioterapeuten istedenfor å gå veien via fastlegen slik det er i dag. NHF er også enig i at det søkes mer likeverd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.
Meldingen har fokus på store grupper (kreft, diabetes, kols), men vi savner oppmerksomhet på mer sjeldne grupper og som krever andre tiltak enn de store gruppene.
Primærhelsetjenesten består ikke bare av helsetjenester slikt innholdet i meldingen preges av. Sosiale tjenester, samfunns- og deltakelsesperspektivet er lite fremhevet. NHF mener at disse også må gis en sentral plass.
Samfunnsperspektivet på helse og sosiale tjenester er nedfelt i helse- og omsorgslovens formålsparagraf § 1-1 punkt 1., 2. og 3*. Disse viktige føringene må hentes fram når primærhelsetjenesten skal utvikles. Fravær av disse viktige verdiene gjør at tiltakene som foreslås ikke er i samsvar med likestillingstankegangen i FN- konvensjonen om rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD).
Rehabilitering og habilitering er også klart definert i regelverket og i St. Meld. 21 Ansvar og mestring, hvor det understrekes at en medisinsk tilnærming ikke er nok. Spørsmålet om samfunnsdeltakelse er forsvunnet fra dagens melding, og må på plass igjen.
NHF er enig i at tverrfaglig samarbeid er viktig, men vi tror ikke at løsningen er mer team-organisering og felles-ansvar. Resultatet risikerer å bli mer ansvarsfraskrivelse med flere ledd å forholde seg til. Istedenfor å satse på nye organisasjonsformer er det bedre å styrke og bygge videre på det vi allerede har. Koordinerende enheter og individuell plan er særlig viktig å styrke og utvikle. For å sikre lovens formål om mestring, tilrettelegging og aktiv deltakelse er ergoterapikompetanse sentralt. Ergoterapi må derfor bli lovpålagt i kommunene.


Helse- og omsorgslovens formålsparagraf § 1-1 punkt 1., 2. og 3*

1.«forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade lidelse og nedsatt funksjonsevne,
2. fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebyggesosiale problemer,
3. sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre,»

NHFs mer konkrete innspill og anbefalinger til komiteen:

Målsetting om likestilling og full deltakelse må inn i primær helse- og omsorgstjenestene

Hovedfokus i meldingen er økt levealder og visse typer diagnoser. Meldingen preges av en medisinsk forståelse hvor pasientrollen blir dominerende. Funksjonshemmede og deres behov for habilitering, rehabilitering og sosiale tjenester er viet lite oppmerksomhet. Perspektivet om den enkelte som aktiv borger er fraværende. Denne forståelsen av primærhelse og rehabilitering kan ikke bli stående.

NHF mener det ikke er nok å mestre et liv med funksjonsnedsettelser hvis tiltakene personen trenger for å kunne leve aktivt og selvstendig ikke er tilgjengelig. Det kan for eksempel handle om behov for assistanse.

Det er en målsetting at personer med redusert funksjonsevne skal oppleve full deltagelse og likestilling i samfunnet. Sentrale føringer i strategien for tilretteleggelse av samfunnet for personer med nedsatt funksjonsevne (St.meld. nr 40 Nedbygging av funksjonshemmende barrierer) er likestilling, likeverd, selvbestemmelse og aktiv deltagelse. 

NHF ber stortinget om

  • å etterlyse klarere føringer på likestilling og samfunnsdeltakelse når primærhelsetjenesten skal videreutvikles slik det er nedfelt bl.a. i CRPD, i helse og omsorgsloven § 1-1, St.meld. nr. 40 og NOU 2001:22 «Fra bruker til borger»

Gjeldende definisjon av habilitering og rehabilitering må løftes fram

I stortingsmeldingen fremstilles habilitering og rehabilitering svært snevert. Perspektivet på sosial- og samfunnsdeltakelse er tatt bort. NHF mener at stortingsmeldingen bryter med gjeldende definisjon av habilitering og rehabilitering. Vi viser her bl.a. til artikkel 26 i FN- konvensjonen om rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne og målsettingen om likestilling og full deltakelse som det er bred politisk enighet om.

Habilitering og rehabilitering er nærmere definert i forskriftens § 3: «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.» NHF mener at denne definisjonen av rehabilitering med vekt på mestring og samfunnsdeltakelse ikke må avgrenses. Denne definisjonen må danne grunnlag for tiltak innenfor primærhelsetjenesten og opptrappingsplan for rehabilitering og habilitering.

For mange funksjonshemmede er rehabilitering- og habilitering avgjørende for å mestre eget liv og bli i stand til å delta i samfunnet på egne premisser. Det er derfor viktig at Stortinget gir klare føringer om hvilken forståelse for habilitering og rehabilitering som skal legges til grunn. Målet er å komme tilbake til samfunnet. I denne sammenhengen savner NHF et bredere syn for en mer helhetlig rehabilitering og habilitering. Spørsmål om arbeid, utdanning, bolig, familie, sosiale aktiviteter og fritid er ikke vektlagt i meldingen. Heller ikke NAV, skole, omsorgs-/sosiale og/eller pedagogiske tjenester blir koblet sammen til rehabilitering/habilitering. NHF forventer at den kommende opptrappingsplanen har et helhetlig syn på habilitering og rehabilitering.

Forskningen som evaluerer samhandlingsreformen (NTNU-2015, Anders Grimsmo) peker på at det er færre som får rehabilitering og at tidligere utskriving av pasienter fra sykehus prioriteres på bekostning av andre grupper som kommunen har ansvar for.

Forskningen (UIO-2015,Terje Hagen) stiller også spørsmål om finansiering påvirker etterspørsel av habilitering og rehabilitering på spesialistnivå. Kommunene betaler 20 prosent for rehabilitering i de offentlige sykehusene, mens bruk av privat rehabilitering forblir gratis. Det vises her til at det er en reduksjon i kommunenes bruk av rehabilitering ved sykehusene (-6 – 12 prosent etter reformen) – mens det er en markant økning i bruken av private rehabiliteringstjenester.

Meldingen viser også at det er store udekkede habiliteringsbehov bl.a. hos barn med ervervede hjerneskader. NHF er bekymret for barnas situasjon og krever at myndighetene kommer med strakstiltak slikt at barna får dekket sine behov.

Det er også nødvendig å ytterligere tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens ansvar. Mange sykehus legger ned rehabiliteringsavdelinger. NHF mener at disse «omstillingene» bør overvåkes nærmere av overordnede myndighet. Det tar mange år å bygge opp en spesialistkompetanse og det kan ikke forventes at kommunene skal klare å overta disse oppgavene på kort tid.

NHF ber Stortinget om

  • å minne regjeringen om at dagens definisjon på habilitering og rehabilitering (jfr. forskrift 20111 – 12 – 16 nr 1256) må legges til grunn for arbeidet med opptrappingsplanen 
  • å be regjeringen om legge frem konkrete tiltak som prioriterer barn og andre grupper som ikke får habilitering og rehabiliteringstiltak de har behov for
  • at kommunene ikke skal betale for det offentlige habiliterings- og rehabiliteringstilbudet på spesialistnivå
  • At det settes klare grenser for ansvaret som spesialistnivå skal ha for rehabilitering og habilitering

Individuell plan og koordinerende enheter må styrkes

Meldingen vier lite plass til individuell plan (IP). IP er et sentralt verktøy for å sikre at den som trenger koordinerte tiltak og har sammensatte behov får den hjelpen personen har behov for. Brukermedvirkningen er her sentralt. For tjenesteapparatet er en individuell plan en forpliktelse for alle ledd som inngår i planen. IP må derfor fortsatt brukes aktivt som verktøy.

Koordinerende enheter (KE) blir heller ikke vektlagt i meldingen. KE er lovpålagte for kommunene. På tross av dette er det kun 85 prosent av kommunene som har KE. NHF mener at det må legges ned en større innsats for å etablere KE i alle kommuner og for å sikre nødvendig kompetanse og samarbeid på tvers.

NHF mener det er viktigere nå å konsentrere seg om og videreutvikle det vi har startet og har på plass slik som KE og IP, enn å sette i gang med nye tiltak som kan bidra til økt fragmentering slik som forslaget om teamorganisering vil innebære.

Det er fortsatt store mangler innenfor rehabiliteringsområdet. Spesialisthelsetjenesten legger ned rehabiliteringsavdelinger, mens kommunene mangler både kompetanse, ressurser og kapasitet til å bygge opp og tilby gode rehabiliteringstjenester. 

NHF forventer at den kommende opptrappingsplanen tydeliggjør ansvarsdelingen for habilitering og rehabilitering mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

NHF ber Stortingskomiteen om at

  • IP og KE får en sentral plass i opptrappingsplanen
  • KE styrkes med flere ressurser og nødvendig kompetanse i alle kommuner

Behov for lovbestemt ergoterapi

NHF har i mange år krevd at ergoterapi blir lovpålagt i kommunen. Kompetansen som ergoterapeuter har er avgjørende for at funksjonshemmede skal få individuell tilpassede tekniske hjelpemidler, velferdsteknologi og tilrettelagt bolig. Ergoterapeutene er også en av de få yrkesgruppene i kommunene som har kompetanse på universell utforming. Uten ergoterapeuter vil ikke primærhelsetjenesten kunne sikre følgende: tilrettelegging, boligtilpassing, universell utforming, tekniske hjelpemidler, velferdsteknologi, mestringsstrategier i daglige gjøremål, ADL-trening. Når kommunene mangler ergoterapeuter blir konsekvensene store for funksjonshemmede og andre grupper.

NHF ber Stortingskomiteen om at

  • ergoterapi blir en lovpålagt tjeneste i kommunene for å sikre lovens formål

Hverdagsrehabilitering

NHF mener at hverdagsrehabilitering må konkretiseres nærmere: både avklare grensene og formålet. Vår erfaring er at hverdagsrehabilitering oppfattes og implementeres ulikt fra kommune til kommune. I utgangspunktet fremstilles det som et positivt og suksessfullt tiltak for eldre, men skal overføres til alle målgrupper som trenger bistand. Hvem som har definisjonsmakten til å definere suksessen er uklart.

NHF ber Stortingskomiteen om

  • at det avklares nærmere hva formålet er og hvor grensene går for hverdagsrehabilitering og at tiltaket evalueres

Norges Handikapforbund
Oslo, september 2015